Formulario Nº 22 - Planilla de Inmunizaciones

En este formulario se anotará una a una las dosis de vacuna aplicada con excepción de la BCG que deberá ser registrada en el “Libro para el Registro de Prueba Tuberculina y BCG” establecido en el Manual de Normas y Procedimiento para el Control de Tuberculosis

Este documento es llenado por el personal de enfermería del Servicio de Salud respectivo.

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El formulario, junto con el “Libro de Registro de Prueba Tuberculina y BCG”; sirve para confeccionar el “Resumen Diario Mensual de Vacunas” (Formulario Nº 23).

Llenado del Formulario Nº 22.

Antes de llenar los datos correspondientes a las vacunaciones debe anotarse los datos de identificación geográfica y sanitaria del Servicio informante; así como el Lote y procedencia de la vacuna y la fecha o época a la que corresponde el informe, siguiendo las siguientes instrucciones:

Departamento: Anote el nombre del departamento en que está ubicado el Servicio informante.

Provincia: Anotar nombre completo de la Provincia del servicio informante.

Cantón: Anotar nombre completo del Cantón del servicio informante.

Localidad: Anotar nombre completo de la localidad (ciudad, caserio, villorrio hacienda, rancherío, etc.) en que se encuentra ubicado el servicio informante.

Lote y Procedencia: Cuando se está usando formularios por separado para cada vacuna diferente anote en este lugar el N8 de lote y el país de procedencia del mismo.

Si en un mismo formulario se anotara diariamente varios tipos de vacuna, no anote en estos espacios el Nº de Lote y la Procedencia, sino que estos datos deben anotarlos en la 6ta. columna.

Después de escribir el tipo de vacuna (usando comillas si se repite el mismo lote) o, cambiando de número de lote si se trata de otro tipo de vacuna o de la misma vacuna, pero de diferente lote.

Ejemplo:

Tipo de Vacuna

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Unidad Sanitaria: Escriba el nombre de la unidad Sanitaria a la que pertenece el establecimiento informante.

Fecha de informe: Escriba con letras el mes, con números el día y el año al que corresponde la información (informe diario).

Los datos que a continuación deben anotarse corresponden a las vacunaciones o dosis propiamente dichas, debiéndose usar una línea completa para cada dosis de vacuna aplicada a una persona.  Los ítems de este formulario deben llenarse siguiendo el orden en que están presentados o sea de izquierda a derecha.

Nº Correlativo: Como se trata de un informe diario, debe iniciarse la numeración de cada día con el número 1 y seguir con el 2,3 etc. hasta anotar la última atención del día.

Si un paciente viene por dos tipos de vacuna en el mismo día, su nombre y sus datos deberán anotarse dos veces en el mismo formulario (en dos renglones) y si se usa diferente formulario para cada tipo de vacuna, su nombre y sus datos tendrán que figurar en dos formularios.

Nombre y Apellido: Escríbase el nombre de pila (el que usa la persona) seguido del apellido paterno.

Edad: Si la persona tiene un año o más de edad anotará solo en número de años cumplidos que tiene Ej: persona de 16 años, anotar sola la cifra. 16.

Si la persona tiene edad entre 1 y 11 meses anótese el número de meses cumplidos seguido de la letra “M” Ej.: 7m.

Para menores de un mes anótese “-M” (menor de 1 mes).

Solo en el caso de Registro de Tuberculina y BCG, para los menores de 1 mes se anotará el número de días que tiene, seguido de la letra D, Ej.: 18 D.

Domicilio: Se refiere al lugar donde la persona vive (habita) e incluye el nombre de la calle, el Nº y la localidad donde está ubicada la casa del paciente.

Calle y Nº: Escríbase el nombre de la calle seguido de su número (dirección), si no hay nombre de la calle escriba el dato que identifique su dirección (lado de iglesia, Barrio Magisterial, Block 14, calle 1, Letra A, etc.).

Localidad: Viene a ser el nombre del centro poblado, caserío, hacienda, pago, ciudad, etc. donde está ubicada la vivienda.  No escriba el nombre del cantón, provincia o departamento.

Tipo de vacuna: si en el mismo formulario se ésta registrando los diferentes tipos de vacuna que se está aplicando, anótese en cada caso el tipo de vacuna que se use, seguido del número de lote y procedencia de la vacuna. Si ese mismo tipo de vacuna se aplica consecutivamente a varias personas, puede escribirse la primera vez el tipo de vacuna, el número de lote y la procedencia y en las veces siguientes se usarán solo comillas para indicar que es la misma clase de vacuna y lote, y cuando se cambie de tipo de vacuna, se tendrá que escribir el nombre del nuevo tipo seguido del lote y procedencia y en las veces siguientes se usarán solo comillas para indicar que es la misma clase de vacuna y lote, y cuando se cambie de tipo de vacuna se tendrá que escribir el nombre del nuevo tipo seguido del lote y procedencia.

Ejemplo:

Tipo de vacuna

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Si se está usando un formulario diferente para cada tipo de vacuna en esta columna solo se pondrá al comenzar cada hoja el tipo de vacuna y en los renglones siguientes se usarán solo comillas, el Nº de Lote y la Procedencia del mismo se pondrá en este caso en la parte superior del formulario en los espacios específicamente señalados.

Observación: En este espacio deberá anotarse si es necesario el número de la dosis que se está aplicando cuando se trata de vacunas con más de 1 dosis; también se puede anotar si la dosis aplicada es de “Refuerzo”, si se trata de una “Primovacunación” o “Revacunación”, etc.

Nota: Al finalizar el llenado de este formulario, la persona que lo ha confeccionado deberá firmarlo inmediatamente después del último renglón utilizado o en el extremo inferior derecho después de la última línea horizontal.

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