(Este documento debe ser utilizado por todos los servicios de salud del Ministerio de Previsión Social y Salud Pública y de las entidades autónomas de este sector).
Se debe anotar uno a uno los casos nuevos de las Enfermedades Transmisibles detectadas en la semana que se está informando, ya sea porque el paciente fue hospitalizado, tuvo una atención en consultorio externo o en otro servicio de salud.
Cada formulario es para una semana de información y debe remitirse a más tardar el primer día útil de la semana siguiente, pero si existen dificultades en comunicación y envío, puede hacerse la remisión mensualmente, (de 4 en 4 semanas) juntamente con la información mensual.
Este formulario, debe ser remitido por cada establecimiento de salud, al Servicio de Estadística de la unidad Sanitaria respectiva dentro de los plazos señalados.
Llenado del formulario:
Antes de llenar los datos correspondientes a los casos notificados, se debe anotar los ítems correspondientes a Identificación Sanitaria que figuran en la parte superior del formulario, de acuerdo con las siguientes instrucciones:
Departamento: Anote … … … … …
Provincia: Anotar … … … … …
Localidad: Anotar … … … … …
Nº de Muestras de sangre: No use este espacio.
Unidad Sanitaria: Escriba el nombre de la Unidad Sanitaria a que pertenece el servicio informante.

Servicio: Escriba el nombre específico de la Institución o servicio que está notificando. (Ej.: Centro de salud La Paz - Hosp. de Clínicas, etc.).
Semana Nº: Anote el número de la semana a la que corresponde el informe. Téngase en cuenta que el año tiene 52 semanas y que la primera semana del año debe comenzar con el lunes más próximo al inicio del año (antes o después del p de enero) salvo que exista ya numeración previa de las semanas, preparada por un organismo Central.
Del … … Al … … …: Anotar el primer y último día de la semana (de lunes a domingo) seguido del mes y el año respectivo.
Los datos que a continuación se detallan, corresponde al cuerpo del formulario y se refieren a las características de cada uno de los casos notificados.
Número: Como se trata de casos nuevos notificados semanalmente, siempre debe comenzarse con el Nº 1 (cada semana) y seguir la numeración correlativa (2.3,4. etc.) hasta anotar el último caso de dicha semana.
Nombre y Apellido: Como cada línea es para cada caso, anote en la primera línea el nombre de pila y apellido paterno del primer caso de la semana, en la segunda línea se anotará el nombre y apellido del segundo caso y así sucesivamente.
Enfermedad: Escriba en forma clara y completa el nombre de la enfermedad transmisible que se está notificando (véase lista de enfermedades al reverso del formulario).
Clasificación internacional de Enfermedades; (Cie) No use esta columna, es para ser usada por la Oficina de Bioestadística para codificar la enfermedad.
Edad: Si la persona notificada tiene 1 año o más de edad, se anotará el número de años cumplidos que tiene. Ej.: Persona de 16 años: se anotará solo la cifra 16. Si la persona tiene edad entre 1 y 11 meses anótese el número de meses cumplidos que tiene la persona seguido de la letra “M” Ej. 7M. Para menores de 1 mes anótese “-M” (menor de 1 mes).
Sexo: Anótese M si el “caso” es de sexo masculino y anótese F si el “caso” es de sexo femenino.
Procedencia: indicar el lugar de donde proviene el enfermo (localidad de donde viene el enfermo).
Localidad: indicar el lugar (localidad) donde se presentó el caso.
Fecha: Anotar la fecha exacta en que se presentó el caso (día, mes, año) Ej.: 28/VII/72.
Observaciones: Se pueden consignar algunos datos importantes sobre el caso; por ejemplo, la fecha de defunción si ha fallecido, si es diagnóstico clínico o por medios auxiliares, si es “sospechoso”, si el caso lo informó al “Establecimiento” un médico, enfermera, policía, profesor, etc.
Nota: Esta hoja de información semanal, siempre debe enviarse a la Unidad Sanitaria respectiva, aunque no se haya presentado ningún caso, en cuyo sentido se anotará al través en la hoja de notificación la frase “SIN NOVEDAD”.
6. Vacunaciones: Anexo Nº 1
Como sujetar al niño para vacunarlo.

A. En el brazo.

B. En la nalga.