Formulario Nº 23
(Se utiliza en todos los Servicios de Salud del Ministerio de Previsión Social y Salud Pública). En este Formulario se irá descargando diariamente las aplicaciones hechas en vacunaciones, teniendo en cuenta el tipo de vacuna y la edad de la persona atendida. Para poder llenar diariamente este informe, los datos sobre vacunaciones serán obtenidos de la “Planilla de Inmunizaciones” (Formulario 22 y del “Libro de Registro de Prueba Tuberculina y BCG”.

La forma de llenar las casillas de este formulario es, anotando un palote por cada aplicación realizada en la casilla correspondiente al tipo de vacuna y edad del atendido; cada quinto palote se trazará en forma diagonal, Ej.:

Terminado el llenado de este formulario, deberá remitirse a la Oficina de Estadística de la Unidad Sanitaria respectiva, para su consolidación con otros informes similares.
Llenado del formulario;
Departamento: Anote el nombre del Departamento en que está ubicado el servicio informante.
Provincia: Anote el nombre completo de la Provincia del servicio informante.
Cantón: Anote el nombre completo del Cantón del servicio informante.
Localidad: Anote nombre completo de la localidad (ciudad, caserío, villorio, hacienda, ranchería, etc.) en que se encuentra ubicado el servicio informante.
Unidad Sanitaria: Escriba el nombre de la unidad Sanitaria a que pertenece el servicio informante.
Mes: Escriba con letras el mes al que corresponde la información.
Año: Anote el año civil al que corresponde la información (Ej.: 1999).
Los datos que a continuación deben anotarse constituyen los resúmenes de la labor diaria de un mes calendario.
Tipo de Vacuna: Esta columna nos permite identificar qué tipo de vacuna y que número de dosis se han aplicado cada día del mes.
Edad del vacunado: (atendido)
Las siguientes cuatro columnas nos permiten clasificar por grupos de edad a las personas atendidas; así una persona de 13 años que recibió su segunda dosis de “Pertusis y Difteria” deberá ser marcado con un palote en la columna de 5 a 14 años pero dentro de la 7a. fila (o sea la que corresponde a 2a. dosis de Pertusis-Difteria).
Total: Esta columna sirve para registrar el Nº de vacunaciones y/o dosis aplicadas en el curso del mes, debiendo utilizarse para ello ‘‘Numeros Naturales”.